+7(495) 763-78-79        

 


 

Пожалуйста, заполните ВСЕ поля формы.


Как к Вам обращаться:

Пол:

Рост:

Вес:

Возраст:

Контактный телефон:

Ваш E-mail:


Наследственные  факторы

Тип телосложения:

астенический

нормостенический

  гиперстенический


Тип распределения жировой ткани:

равномерное
распределение
жира по телу

грушевидный

смешанный

  яблоковидный

 

Родственники имеют ожирение:


Состояние здоровья

Что вас беспокоит в состоянии здоровья?

Какие заболевания у вас установлены врачами?

Переносили ли вы операции, если да, какие?

Возникает ли головная боль при голодании?

Возникают ли состояния выраженной слабости в теле в течение дня?

Бывали ли у вас обмороки?

Сколько часов  вы спите?


Вопросы для женщин:

Есть ли  у вас дети, сколько?

После родов вес нормализовался:

Месячные регулярные:

Регулярно посещаете гинеколога:

Гинекологические болезни, если да какие?


Вопросы для мужчин:

Обхват живота в сантиметрах:

Есть ли у вас гипертония?

Уровень холестерина в крови:

Наличие спиртного в рационе. Что, сколько, как часто:


Пищевые факторы:

Сколько раз в день вы питаетесь?

Вы хорошо знаете что и как надо есть?

Вы регулярно проводите разгрузочные дни.

Использовали ли "кремлёвскую диету"?

Проводили ли вы голодания, как долго, сколько раз ?

Были ли у вас диеты меньше 800 ккал в сутки, если да сколько продолжались?


Физическая активность:

Ваша физическая активность:

Регулярно занимаетесь спортом, чем и как часто?


Психологические факторы переедания:

Уровень стрессов на работе:

Уровень стрессов в семье:

Уровень внутренних переживаний:

Часто едите даже если не голодны?

Испытываете чувство вины после переедания?


Лекарственные средства:

Какие средства для похудения употребляли, как долго?


Сколько раз худели,  какими способами, какой был результат?

Есть ли ещё что-то, что вы хотели бы добавить?

Каких  изменений хотели бы добиться и за какой период?

Хотите ли вы получить ответ по телефону?

   Только для жителей Москвы.

Когда лучше звонить?

Хотите ли вы получать новости и e-mail рассылки?



(c) 2005 Sergey W Kazachkin   статистика